宁德市蕉城区人民政府关于批转宁德市福永兴商贸有限责任公司(蕉城区福永兴超市)“12.17”一般生产安全事故调查报告

来源:蕉城区应急管理局 发布时间: 2021-08-10 10:53
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  2020年12月17日6时30分左右,宁德市福永兴商贸有限责任公司升降作业平台(固定导轨式)运行时,发生一起机械伤害事故。事故造成1人死亡。按照区领导指示要求,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《宁德市生产安全事故报告和调查处理办法》等规定,区政府成立了由区应急管理局、区商务局、区纪委、市公安蕉城分局、区人社局、区总工会、区市场监管局、蕉南街道办事处、洋中镇人民政府组成的事故调查组,全面开展事故的调查处理工作。事故调查组特别邀请两名专家对事故的技术原因开展全面分析和论证。 

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下: 

  一、基本情况 

  (一)事故相关单位情况 

  宁德市福永兴商贸有限责任公司,属有限责任公司,成立于2006年7月6日,注册资本人民币2000万元整,法定代表人:庄鸿武。营业执照统一社会信用代码:913509027890399803,注册地址:宁德市蕉城区东湖路禾丰商业城第二层。登记机关:宁德市蕉城区市场监督管理局。经营范围:许可项目:食品经营;烟草制品零售;婴幼儿配方乳粉销售;保健食品销售;餐饮服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:针纺织品销售;箱包销售;服装服饰零售;化妆品零售;日用百货销售;钟表销售;眼镜销售(不含隐形眼镜);玩具销售;文具用品零售;日用家电零售;通信设备销售;五金产品零售;灯具销售;卫生洁具销售;会议及展览服务;柜台、摊位出租(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。 

  吴孝珠夫妇,个体经营摊贩,长期在东湖市场经营蔬菜摊,偶尔向宁德市福永兴商贸有限责任公司供应蔬菜。 

  陆永胜,自由职业者,每日在东湖市场接零工,主要从事搬运等体力劳动。 

  (二)事故现场情况 

  事故现场位于宁德市福永兴商贸有限责任公司东湖店一楼进货口处,该区域设有升降作业平台设施一套,主要用于该公司上下楼搬运货物,普通卷帘门一套,有一个0.9米左右工具台,现场贴有“货梯仅限载货禁止载人”的安全提示标语。升降作业平台制造单位为济南金方圆液压机械有限公司,规格型号:SDJ3-4,出厂编号:15001207,出厂日期:2015年12月7日,2层2站,作业平台总体框架为钢架焊接,液压油缸顶升,链条传动,有导向装置。一、二层站出入口处均未设置围栏门及电气联锁装置。一、二层站出入口处均设置有操纵装置,设置有急停按钮,未设置运行警铃。 

  二、事故经过及抢险救援情况 

   

  图1 升降作业平台 

   

  图2 二层操作位置图 

   

  图3 一层操作位置图 

    

  图4 事故发生时一层图 

  (一)事故经过及抢险救援经过 

  2020年12月17日,吴孝珠雇佣搬运工陆永胜,使用三轮车装载了蔬菜供应给福永兴超市东湖店,通过位于福永兴超市东湖店二楼升降平台处的监控资料显示12月17日上午6时33分许(监控时间为6时30分比实际时间慢2分51秒),陆永胜从二楼将木板放置至升降作业平台,从平台内伸手操作平台按钮,乘坐升降作业平台前往一楼,位于一楼升降作业平台旁的监控拍摄到陆永胜和吴孝珠一同将三轮车上的货物搬运至该升降作业平台上。由于监控角度问题,无法直接通过监控看到事发经过。接下来根据蕉南派出所吴孝珠笔录内容描述:当时货梯停在一楼,在蔬菜全部搬到升降作业平台上时,两人走出了升降作业平台所在区间。此时,陆永胜启动了升降作业平台,吴孝珠交代陆永胜走旁边的楼梯把送货单拿给二楼工作人员,陆永胜不听,在升降作业平台缓缓上升的过程中,陆永胜借右侧的工具台爬上升降作业平台,但是攀爬过程中升降作业平台已经上升到横杆处,陆永胜胸口被卡在了升降作业平台和横杆中间,升降作业平台继续升到了二楼,陆永胜就掉了下来,摔在地上。吴孝珠当时拨打120将陆永胜送往宁德市中医院救治,后来又转至宁德市师范附属医院东侨院区。12月17日下午蕉南街道办事处接到蕉南派出所通知,陆永胜抢救无效死亡。 

  (二)事故伤亡人员情况 

  1. 陆永胜,男,47岁,宁德洋中人,身份证号:35*************779,临时搬运工。经宁德师范学院附属宁德市医院《24小时内入院死亡记录单》显示,死亡原因为心脏破裂,失血性休克。 

  三、事故原因及性质 

  (一)直接原因 

  升降作业平台一层站出入口处的围栏门缺失及电气联锁装置失效,造成死者能够直接爬上正在向上运行的升降作业平台(如果围栏门完整及电气联锁装置有效的情况下,需要打开围栏门且打开后能停止运行);同时,死者安全意识淡薄,在升降作业平台运行的情况下强行爬上升降作业平台,被平台边缘与横梁剪切坠落是造成此次事故的直接原因。 

  (二)间接原因 

  企业未落实安全生产责任制、安全管理缺失、安全投入不足、隐患治理不到位、未对较大安全隐患采取防护措施是导致此次事故发生间接原因。 

  1.宁德市福永兴商贸有限责任公司未落实安全生产责任制;安全管理制度流于形式;主要负责人、安全管理人员缺乏必要的安全管理常识;未对从业人员进行安全生产教育和培训;在未保障升降作业平台安全防护措施的情况下,长期安排员工使用该设备;未对升降作业平台的使用情况进行监督管理,长期存在无人看护、人货混载情况;未在升降作业平台区域设置明显的安全警示标识。 

  (三)事故的性质 

  鉴于上述原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,事故调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。 

  四、责任分析及处理建议 

  根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,认定下列单位和人员应承担相应的责任,并提出如下处理建议: 

  (一)宁德市福永兴商贸有限责任公司未落实安全生产责任制;安全管理制度流于形式;主要负责人、店长、安全管理人员缺乏必要的安全管理常识;未对本单位安全事故隐患及时整改;在隐患存在期间未采取相关安全防护措施;安全生产责任制,未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容;未对从业人员进行岗前安全生产教育和培训,并保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务;未健全生产安全事故隐患排查治理制度,未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十九条、第二十条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十二条、第三十三条、第三十八条、第四十一条及第四十三条的规定,建议由应急管理部门按照相关法律法规给予其行政处罚。 

  (二)陆永胜,临时搬运工,安全意识淡薄,违章冒险作业导致自身受到机械伤害死亡,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,免于追究责任。 

  (三)庄鸿武,宁德市福永兴商贸有限责任公司法定代表人、主要负责人,未依法履行生产经营单位主要负责人职责,对事故发生负有直接管理责任。建议公安机关对其涉嫌刑事犯罪行为立案侦查。其行为违法了《安全生产法》第十八条由应急管理部门按照相关法律法规给予其行政处罚。 

  (四)陈义宾,宁德市福永兴商贸有限责任公司店长,全面负责东湖店管理,对事故发生负有管理责任。建议公安机关对其涉嫌刑事犯罪行为立案侦查。 

  (五)林常青,宁德市福永兴商贸有限责任公司防损部经理,作为安全管理人员,履行职责不到位,对事故发生负有管理责任。建议公安机关对其涉嫌刑事犯罪行为立案侦查。 

  五、事故防范和整改措施建议 

  (一)宁德市福永兴商贸有限责任公司应当严格落实《安全生产法》、《福建省安全生产条例》等法律法规要求,健全安全生产责任制和规章制度;加强企业负责人和管理人员安全生产培训,使之具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力;健全生产安全事故隐患排查治理制度,对存在的各类安全隐患及时排查整治。 

  (二)区商务局要按照相关法律法规,履行安全生产相关职责,将安全生产工作作为行业领域管理的重要内容,从行业规划、产品政策、法规标准、行政许可等方面加强安全生产工作,指导督促企事业单位加强安全管理。 

  (三)蕉南街道办事处要按照相关法律、法规和规章的要求,切实履行属地监管职责,加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查。